大家好，给大家分享一下如何写发烧病例(感冒发烧病例怎么写)。很多人还不知道。下面详细解释一下。现在让我们来看看！

1.感冒发烧病历怎么写？

流鼻涕发烧一天。

体育:

体温:38摄氏度

脸发热，精神清明，咽部明显充血，扁桃体无肿大。

心率:38次/分，节律规则，呼吸音清晰，双肺无明显罗音。

诊断:

1.检查发烧的原因？

2.感冒了。

搬运:

常规血检。

抗病毒，对症治疗。

r:

1.口服抗病毒口服液10ml，每日三次。

2.尼美舒利分散片0.1口服，每日两次。

后续。

医生签名

日期

2.发烧病例怎么填？

病人的体温，一般情况，是否有其他不适的自我抱怨。建议发热患者多测体温，分析发热类型(漏热、波热、松弛热等。)并分析发热原因，做一些常规检查(血常规、尿常规、大便常规)。

还要仔细询问病史，体检等等。发烧，xxx度，性别，年龄，100元以上，不多具体发烧xxx小时，伴有头痛头晕。

xxx小时前，患者出现不明原因发热，体温高达xxx度，伴有头痛、头晕、无鼻塞、恶心呕吐、腹痛、腹胀等不适。不治疗就来门诊。

PE:一般情况还可以，t:？。BP:？。

体检:咽部充血，扁桃体肿大，淋巴结肿大，心肺听诊有无异常？脾脏有肿大吗？腹部检查，省略。

初步诊断:上感。发烧有待调查。

3.发烧病例怎么写？

2009年12月19日上午十时发热门诊

咳嗽、头痛和发烧3天

三天前，患者出现咳嗽无痰，头痛，自测体温38℃，服用退烧药后无明显改善，无恶心、呕吐、腹泻。

否认与甲型H1N1密切接触史。

过去，他身体健康，没有药物过敏史。

PE:T 38.2℃，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音略低，无干湿罗音，心率80次/分，节律规则，无腹部压痛和反跳痛。

诊断:

上呼吸道感染(URTI)

R: 1。血常规

2.NS 250ml毫升/ X5

病毒唑0.3/

洁霉素1.2/静脉滴注，每天一次

3.安痛定2ml im st

4.服用8克苦甘颗粒，每日三次。

扑热息痛0.5口服避孕药

5.多喝水，注意休息，自我隔离一周，身体不舒服后续。

签名(无日期)

PS:不给我加分就太忘恩负义了！这个病历不是正规医生写的！

哈哈。(第2项中，输液瓶的三个“/”应该是一个“/”来框住三行药物。)

4.请专业人士帮我拟一份发烧的病例。

女，18岁。

体温37.6，主诉发热，无接触史，饮食不洁等。发热-，咳嗽，无痰，鼻塞，肌肉酸痛，呕吐，不腹泻，。

既往史:mp.09.7.25扁桃体I，咽部充血，无淋巴肿痛，无皮疹。血常规:白细胞:140 * 10/L，N > 9.7%，L > 13。%、PT 204 * 10/L善安安痛定注射液2.9中st头孢克肟5*40#tid洛索洛芬钠2*16#tid必拜克56/3tid柴银20ml*6片、2。

5.如何写案例

写案例要注意以下几个方面:1。要客观真实。首先，客观真实是描述的内容，需要是概括的客观事实。

实际上，在临床上遇到的病人用日常用语来描述他们的症状。一方面，它不是标准的医学语言；另一方面，即使他们使用医学语言来描述它们，也不意味着患者理解其中的含义。最典型的案例就是晕厥患者。诊断e 69 da 5e 887 aa 32313133353631343130323136333333333333333333361313932的第一步永远是确定是否存在晕厥，这里对症状的客观描述需要由写病历的医生来定义。头晕、眩晕和晕厥的区别不是病人能指望的。

比如腹泻，病人可能不知道什么是腹泻。如果他告诉你他拉肚子了，那么医生需要通过询问的方式在诊断学上进行总结。他真的属于腹泻还是血便多？你需要进一步询问频率、含水量、粘液、脓血、未消化食物、颜色等等。询问患者时，需要使用能与不同患者交流的日常用语，书写时必须相互交流。另一方面，书面语言和格式意味着事实不能被曲解。

很容易发生这样的情况，当一个初级医生或实习医生询问病史时，病人回答，想当然地认为这意味着他所理解的，而其他医生(往往是上级)则要求另一个结果。保证客观真实的一个简单方法是，患者描述一段病史后，简单复述一遍，确认自己的理解是否有问题。

另外，一个很常见的非客观情况是，在写病历的时候，遗漏了目前的病史，然后因为害怕失去患者的信任或者被护士和上级认为是菜鸟而捏造，特别是在描述阴性症状的时候，总以为自己不会弄错。但其实这也是最容易被严肃的上级医生培养的原因之一。

2.具体点。影响到每一个环节。以上面提到的拉肚子为例。除了确定是不是腹泻，还要继续询问是否有腹痛、恶心、呕吐。怎么发生的？有什么激励措施吗？是怎么发展起来的？可以自行缓解吗？你接受治疗了吗？有发烧吗？头晕？等一下。

在写病例时，会诊所获得信息的详细程度对诊断和鉴别诊断有重要意义。不要相信。看下面。

以胸痛为例。胸痛是心脏病的常见症状。在心内科病房，门诊病人筛查出来的都是冠心病。很多实习生和住院医师在病房里不问详细问题就没有任何问题，写详细病历自然也不会觉得有什么问题。但是到了急诊，都露出了本来面目。冠心病的诊断可以完全依靠病史，问诊是基本功。

疼痛的部位和性质写的很多，但是发病的规律，缓解的特点，症状的时变规律都影响对病因的判断，但是容易被遗漏。忘了这些，自然在门诊遇到带状疱疹，胸肌劳损，都是误诊。此外，即使确定是冠心病，发作频率和持续时间等细节也直接影响最终诊断和风险分层。

说到风湿免疫，任何一个伴随症状的遗漏都可能导致疾病诊断的修正。按照课本上的病历模板做是安全的，但是如果不明白道理，不犯错误，最终会越来越懒。知道你问的每一个细节的意义，才是具体详细的保证。

治疗过程是一样的。首先，对治疗药物的反应是疾病诊断的重要依据，比如讨厌的肺结核；然后，需要判断患者的病情，尤其是肾病综合征和自身免疫性疾病的患者。糖皮质激素的治疗反应、减量过程中的事件以及对先前使用的免疫抑制剂的反应对于入院后的药物选择非常重要。

最后，每一科都有超出标准模板的内容，需要每一个写病历的医生和医学生用心补充，才能保证每一科的成功。比如糖尿病血管并发症的内分泌相关内容，周围神经和自主神经并发症，风湿免疫科的关节描述，继发性高血压患者相关症状的询问等。

3.对流水账病历进行高度提炼，对读者来说是一种折磨。需要逐行寻找病历中的关键点。有时候仅仅主诉就能告诉别人这个病人是什么病，需要多长时间。

比如反复咳痰喘15年，加重伴气短2天。这是主要的抱怨。主诉一定要精炼，标点不能超过20个字。这是对一个医生的归纳和总结，对作家对疾病和具体病人的认识的极大考验。写完之后，可以很好的看出来。

如果真要说病历锻炼，医生锻炼最明显的就是这些写主观内容的部分。总结是高度精炼又不失初衷的，这是练习的目标。

比如第一步，很多人喜欢从现在的病史中复制粘贴。更好的，是缩写现在的病史。复制粘贴后，删除删除也可以。但是无论是从锻炼的效果，易读性，甚至是耗时，都不如另一种方法。

按照有些科室的要求，目前病史的病例特征不能超过三条线，不管是什么病，都应该是三条线。一开始，我觉得很不习惯。我一直觉得三条线不足以解释我的病。但是，当你熟练了，你就会明白，根据你的主要诊断，写出病例特征，往往三行就够了，不管要调查什么复杂的症状，都不必超过五行。

只要脑子清楚，不用复制粘贴，快速掌握病情是最快最有效的方法。比如SLE(系统性红斑狼疮)，重点是“多器官受累，什么症状提示器官受累”；气短侧重于鉴别诊断的主要特征；肾病综合征侧重于诊断标准和并发症；而肝硬化则侧重于病因和并发症。

要写好病历，就要掌握这三点。客观真实要求病历书写者求真，这是最基本的要求，而具体详细则要求病历书写者首先在书写病例时尽可能细致。

以上解释了如何写发热病例(如何写感冒发热病例)。这篇文章已经分享到这里了，希望对大家有所帮助。如果信息有误，请联系边肖进行更正。

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